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医疗机构骗保应受何处罚?

  近日,市人力社保部门依法对存在医保违法违规行为的天津滨海泌尿专科医院等三家定点医疗机构和参保人员付某等三人予以行政处罚。时报记者 张玮

  案情介绍

  这三家医院分别存在伪造、变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用、重复收费的违法违规行为,最终天津市人力资源和社会保障局对这三家医院作出行政处理决定,退回医疗保险金,并处相应罚款。而参保人员付某、王某二人经偏瘫门特复查鉴定,不符合偏瘫门特登记标准,最终被取消其偏瘫门特登记资格。另外参保人高某因存在将本人医保卡交给他人使用的违规行为,天津市人力资源和社会保障局对其作出行政处理,要求其退回医疗保险金。鉴于其违法金额在五千元以下,立案调查后、行政处理决定作出前,主动退回骗取的医疗保险金的行为,对其不予罚款处罚。

  医疗机构骗保 应受何处罚?

  天津星伦律师事务所的曹志平律师说,根据《社会保险法》第八十七条规定, 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  另外,《天津市基本医疗保险规定》第四十九条规定,定点医疗机构有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格:

  (一)伪造、变造参保人员就诊记录的;(二)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的;(三)将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员,通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;(四)伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的;(五)转借基本医疗保险费用刷卡机具,出租诊疗科室实施诊疗活动,或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的;(六)冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的;(七)重复收费、分解收费的。人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定处罚的,应当告知同级卫生行政部门。

  医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的,应当告知同级卫生行政部门,并将解除服务协议的定点医疗机构及时向社会公布。

  冒用医保卡属“骗保”行为

  曹律师说,根据《天津市基本医疗保险规定》第五十二条规定, 参保人员有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款:(一)使用他人社会保障卡看病购药,或者将本人的社会保障卡交给他人使用的;(二)将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的; (三)伪造、变造报销票据、处方等的;(四)倒卖基本医疗保险药品的。

  《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》第六条规定,有下列情形之一的为一般违法行为,应当责令退回医疗保险金,并处违法金额二倍的罚款:(一)使用他人社会保障保卡或将本人社会保障保卡给他人看病购药的;(二)医药服务行为真实存在,但所申报项目、参保人等与实际情况不符的;(三)违法金额在50万元以下的;(四)其他社会危害后果一般的违法行为。看了这些规定大家就要注意了,亲戚朋友之间再好的关系也不能随意乱用他人医保卡,否则就可能涉嫌违法受到处罚。

  六种情形将被列入社保黑名单

  近日,人社部发布了《社会保险领域严重失信“黑名单”管理暂行办法(征求意见稿)》,列举了六种应将其列入社保“黑名单”的情形,并指出社保“黑名单”信息将被纳入当地和全国信用信息共享平台,在政府采购、交通出行、招投标、生产许可、资质审核、融资贷款、市场准入、税收优惠、评优评先等方面予以限制。

  1.用人单位未按相关规定参加社会保险且拒不整改的;2.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段参加、申报社会保险和骗取社会保险待遇或社会保险基金支出的;3.非法获取、出售或变相交易社会保险个人数据的;4.社会保险服务机构违反服务协议或相关规定且拒不整改的; 5.负有偿还义务的用人单位及其法人代表或第三人,拒不偿还社会保险基金已先行支付工伤保险待遇的;6.法律、行政法规规定的其他情形。

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